Begriffsklärung – Was ist Fatigue?
Fatigue ist seit dem Corona Virusausbruch in aller Munde. Die Veröffentlichungen mit neuesten Zahlen zum hohen Anteil an Fatigue Symptomen (20-60% je nach Studie) beim sogenannten LongCovid Syndrom. LongCovid steht für bleibende Symptome über den eigentlichen Erkrankungszeitraum hinaus, auch bei Personen, die einen milden Verlauf hatten.
Hier wird die Ähnlichkeit zu CFS deutlich. Auch bei CFS beobachtet man eine virale Erkrankung (meist EBV) als Auslöser der Fatigue Symptomatik.
Was ist nun Fatigue?
Umgangssprachlich steht der Begriff Erschöpfung für einen Zustand körperlicher oder / und seelischer Art, der mit müde, ausgelaugt oder kraftlos sein beschrieben wird.
Davon unterscheidet sich jedoch eine Form von Müdigkeit und Erschöpfung, die sich vom normalen Maß deutlich unterscheidet. Diese besonders ausgeprägte Form wird in der medizinischen Fachsprache als Fatigue bezeichnet. Eine solche Ermüdung von medizinischem Krankheitswert ist gekennzeichnet durch eine außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven oder ein massiv erhöhtes Ruhebedürfnis, das auch durch Schlaf nicht abgemildert werden kann und das absolut unverhältnismäßig zu vorangegangenen Aktivitäten ist.
CFS Patienten haben oft eine Odyssee von Arztbesuchen absolviert, um dieser über das normale Maß einer Ermüdung hinausgehende Phänomen der tiefgreifenden und durch Erholung nicht beeinflussbaren Erschöpfung auf den Grund zu gehen. Hier befinden sie sich sofort in einem tautologischen Teufelskreis, wenn sie einem Arzt begegnen, der dieses Krankheitsbild nicht kennt oder sogar vorurteilsbelastet daran „nicht glaubt“, dass es das gibt.
Leider setzen aus Unkenntnis der Erkrankung viele Kollegen hierzulande das Chronic Fatigue Syndrome weitgehend mit einer Neurasthenie ICD10, F48.0, einem depressiven Syndrom F 32.1 oder einer „Somatisierungsstörung“ oder „somatoforme Schmerzstörung“gleich.
Auch das renommierte US Institut „National Academy of Medicine“ kommt mit der speziell zu diesem Thema eingesetzten Expertengruppe zu dem Schluss, dass Missverständnisse und Ungläubigkeit in der medizinischen Gemeinschaft dazu führen, dass 84% bis 91% der Patienten nicht diagnostiziert werden und die Patienten „Behandlungsstrategien unterzogen werden, die ihre Symptome verschlimmern (National Institut of Medicine 2015).
Insofern ähnelt das Krankheitsbild mit seinen Fehlinterpretationen dem Krankheitsbild der multiplen Sklerose (MS). Diese Patienten wurden in den 50er Jahren auch als Hysteriform oder als pschisch krank eingeschätzt, bis durch die Entwicklung der Computertomographie und der Laborerkenntnisse aus dem Liquor die charakteristischen Störungen identifiziert werden konnten. In diesem Stadium befindet sich die Erkrankung CFS, mittlerweile gibt es aber Untersuchungsbefunde, die eindeutig eine zugrunde liegende somatische Störung identifizieren.
Wie sieht es in der Alltagspraxis aus
Menschen, die am Fatigue-Syndrom leiden, haben es oft schwer, ihr Leiden als echte Krankheit anerkannt zu bekommen. In meinem Praxis-Alltag höre ich immer wieder, dass die Beschwerden meiner Patienten im Berufsumfeld und Freundeskreis nicht ernst genommen werden. Nur sehr langsam findet hier ein Umdenken statt. Betroffene haben oft eine Vielzahl von Arztbesuchen hinter sich, die CFS bzw. ME nicht diagnostizieren konnten. Dementsprechend auch keine Behandlung eingeleitet haben, die die Erkrankung heilt. Das liegt daran, dass CFS sehr schwer zu diagnostizieren ist.
- Eine durch Erholung nicht veränderbare Erschöpfung
- Drastischer Einbruch der Kräfte auf nur noch 20-30% der ursprünglichen Leistungsfähigkeit
- Weitere körperlich fluktuierende Beschwerden
- Das individuelle Beschwerdebild unterliegt oft innerhalb kürzester Zeit extremen Schwankungen
- Phasen der Erschöpfung von z. T. mehr als 24 Stunden, je nach Anstrengung auch mehrere Tage
Als Ursache diskutiert man toxische Expositionen, virale Erkrankungen und massive längerfristige Überlastungen. Dies führt zu einer Fehlregulation des innerkörperlichen Informationssystems auf neuronaler, hormoneller und immunologischer Ebene.
In diesem Zusammenhang steht wohl auch die krebsbedingte Fatigue (CRF), die bei vielen Patienten nach der Chemo- und Strahlentherapie oft auch noch nach längerer Zeit ausbricht. Die bekannte „Erschöpfung“ nach den eingreifenden Therapien gehen dann nicht mehr zurück und es finden sich Symptome, die dem Krankheitsbild des Chronischen Fatigue Syndroms ähneln.
Geschichte
1988 wurde das Krankheitsbild „Chronic-Fatigue-Syndrom, CFS“ erstmals im Auftrag der dem US-amerikanischen Gesundheitsministerium zugehörigen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta/USA von einer Internationalen Autorengruppe definiert und in den Annals of Internal Medicine publiziert. Auf Deutschland übertragen entsprächen Publikationen der CDC in Seriosität und Relevanz den Mitteilungen des Robert Koch Instituts (RKI) oder des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR).
1994 wurden die Definitionskriterien von der „International CFS Study Group“ auf erneute Initiative der CDC überarbeitet und in der heute aktuellen Form veröffentlicht. Im Jahr 2000 empfahl die Ärztekammer Nordrhein in einem Positionspapier, diese Kriterien nach Fukuda et al für die CFS-Diagnosestellung zu verwenden.
Im Januar 2002 wurde eine umfassende Gesamtdarstellung der Problematik unter Einbeziehung aller verfügbaren internationalen Quellen als Report einer CFS-Arbeitsgruppe an die Britische Regierung veröffentlicht.
Die in dieser Publikation enthaltene Schweregradeinteilung in die Gruppen „leicht“, „mittelschwer“, „schwer“ und „sehr schwer“ weist CFS als ein Krankheitsbild aus, das bereits in seiner milden Form gravierende Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen hat. Patienten aus der Gruppe „schwer“ sind in ihrer Mobilität und allen Tätigkeiten des täglichen Lebens substantiell eingeschränkt, leiden unter starken Schwankungen der Beschwerden sowie schwerwiegenden kognitiven Problemen, arbeiten nicht mehr, benötigen häufige Ruhepausen. Bereits geringfügige Belastungen führen zu massiven, länger als 24 Stunden anhaltenden Befindensverschlechterungen.
Die wissenschaftliche Ausgangssituation der CFS-Definition
Die wissenschaftliche Ausgangssituation ist heute wie auch zum Zeitpunkt der ersten CFS-Definition dadurch gekennzeichnet, dass die vorhandenen Erkenntnisse auf allen medizinischen Fachgebieten, einschließlich des psychiatrischen, keinen befriedigenden Zugang zu der seit Anfang der 80er Jahre gehäuft beobachteten Störung bieten. In der medizinischen Praxis sind die diagnostizierenden bzw. behandelnden Ärzte mit dem Problem konfrontiert, dass bei schwer erkrankten Patienten, die sich oft „wie AIDS-Patienten zwei Monate vor ihrem Tod fühlen“ (Zitat Prof. Mark O. Loveless vor US-amerikanischen Abgeordneten 1995) regelmäßig keine entsprechenden Befunde objektivierbar sind. Erkrankte kommen hierdurch in eine aussichtslose Rechtfertigungs- und Beweissituation, was zu den vielen letztlich frustranen Arztbesuchen führt, in dem verzweifelten Versuch, eine Erklärung für die Erschöpfungssymptomatik zu finden. Die Kosten dafür summieren sich.
Hierzu stellten die CDC 2006 fest:
„Zur Komplexität der CFS-Diagnostik kommen noch einige weitere Faktoren hinzu:
- Es gibt keinen diagnostischen Labortest oder Biomarker für CFS.(hier gibt es Neuigkeiten)
- Erschöpfung und andere CFS-Symptome treten bei vielen Krankheiten auf.
- Viele Menschen mit CFS sehen trotz ihrer tiefgreifenden Behinderung nicht krank aus.
- Art, Anzahl und Schwere der Symptome schwanken von Patient zu Patient.
- Die Symptome können sich bei einzelnen Patienten im Laufe der Zeit verändern.
Diese Faktoren haben zu einer besorgniserregend niedrigen Diagnoserate beigetragen.“
Probleme bei der Begutachtung
Die Diskrepanz zwischen Beobachtung und Laboruntersuchungen
Die Diskrepanz zwischen der Beobachtung schwerster Erschöpfungszustände mit einem breiten Spektrum an Begleitsymptomen und der Tatsache, dass ein pathognomonisch relevanter Nachweis des Geschehens bei CFS mit Labor- oder sonstigen Untersuchungen bisher nicht möglich war, spiegelt bis heute die Kernproblematik der Fachdiskussion wider. Es ist somit beim derzeitigen Stand des medizinischen Wissens keinesfalls eine Frage der Auswahl hochdifferenzierter Testverfahren, den Nachweis der Erkrankung und Hinweise auf die durch sie bedingten Behinderungen, insbesondere der beruflichen Leistungsfähigkeit bzw. Erwerbsfähigkeit zu erbringen. Wie in den CDC-Definitionskriterien für CFS nach Fukuda et al. 1994 nachzulesen ist, ist explizit kein objektivierbarer Befund als definitiver Nachweis des Krankheitsbildes gesichert. Dies entspricht auch den aktuellen Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie „Müdigkeit.
Die für die „Old Age, Survivors, and Disability Insurance (OASDI)“ des staatlichen Rentenversicherungssystems der USA zuständige Behörde, die Social Security Administration (SSA) stellt in der Richtlinie SSR 99 -2P eindeutig fest, dass CFS eine Erwerbsunfähigkeit begründen kann. Im Rahmen der SSA-Hinweise zur Abklärung eines CFS wird allerdings darauf hingewiesen, dass die alleinige individuelle Angabe von Beschwerden nicht ausreicht, einen entsprechenden Leistungsanspruch zu begründen.
Um die Diagnose eines CFS, seine Schwere und die Dauer der daraus resultierenden Behinderung zu belegen, werden eine möglichst umfassende Dokumentation mit gründlicher Anamnese, detaillierte Erfassung aller Befunde incl. Labor und technischer Untersuchungen sowie Langzeitaufzeichnungen gefordert.
Es wird betont, dass CFS dann als eine medizinisch relevante Behinderung mit entsprechendem Leistungsanspruch anzusehen ist, wenn neben den Angaben des Patienten weitere medizinische Untersuchungsergebnisse und Laborbefunde vorliegen, die mit seiner Krankengeschichte übereinstimmen.
Das Problem derzeit ist, dass die gutachterlichen Untersuchung, auch die Überprüfungen durch den MDK oder Gutachter der Versicherungen, üblicherweise als reine Querschnittsuntersuchung oder nur durch Sichtung der Vorbefunde durchgeführt wird. Dadurch finden sich keine richtungsweisenden Befunde. Die neuropsychologischen Tests erbringen meist durchschnittliche bis leicht unterdurchschnittliche Bewertungen. Aus dieser Faktenlage wird dann rückgeschlossen, dass die Probanden eigentlich leistungsfähig sein müssen zu mindestens dann bis mehr als 3 Stunden täglich. Wenn überhaupt wird ihnen eine Beeinträchtigung aus psychischen Gründen zugestanden.
Bei diesen Begutachtungen ohne Vorkenntnis des Krankheitsbildes CFS/ME wird übersehen, dass die üblichen statischen Festlegungen der Belastbarkeit der Situation des Betroffenen nicht gerecht werden können. Entscheidende Bedeutung für eine angemessene Bewertung der Leistungsfähigkeit CFS-Kranker kommt der krankheitstypischen Gegebenheit zu, dass das individuelle Beschwerdebild oft innerhalb kürzester Zeit extremen Schwankungen unterliegt. Hier handelt es sich um Leistungsgrenzen, die zum einen nicht berücksichtigen, in welchem Umfeld die Person handelt und zum anderen ungeeignet sind, für kurzfristig, ohne erkennbare Ursache stark schwankende Symptomenkomplexe adäquate Limitierungen zu definieren.
Das grundsätzliche Dilemma bei der Erkrankung „Chronisches Fatigue Syndrom / Myelitische Enzephalomyelitits (CFS/ME) ist, dass die Probanden in kurzen Zeitabschnitten in der Lage sind, annähernd normale Leistungen abzurufen. Durch das Abrufen von Leistung, sowohl kognitiver als auch körperlicher/muskulärer Art werden die Systemressourcen so erschöpft, dass darauffolgend eine nachhaltige Phase der Erschöpfung von z.T. mehr als 24 Stunden, je nach Anstrengung auch mehrere Tage, eintritt, in der die vorherigen Leistungen nicht mehr abrufbar sind.
Diese Funktionsbeeinträchtigungen und Leistungseinbußen können in der üblichen Querschnittsbeurteilung bei CFS/ME Erkrankten systematisch nicht wahrgenommen bzw. erfasst werden. Gutachterliche Stellungnahme, die diesen Umstand nicht explizit berücksichtigen kommen daher zu systematisch fehlerhaften Ergebnissen.
Ursache dafür ist, dass die vielfältigen Beschwerden aus den Vorbefunden dahingehend fehlinterpretiert werden, dass die Symptomatik eher einer Somatisierungsstörung oder depressiven Erkrankung zugeordnet werden, die beide dieses Phänomen der nachhaltigen Erschöpfung nach Belastung und damit der fehlenden regelhaften Abrufbarkeit der Leistungen nicht aufweisen. Bei diesen beiden psychischen Differentialdiagnosen schließt ein Gutachter zu Recht von dem Eindruck in der Gutachtersituation auf eine Leistungsfähigkeit im Alltag. Bei CFS Erkrankten kann man aus der Querschnittsbeurteilung nicht auf die Alltagsleistungsfähigkeit rückschliessen. Wenn Gutachter nicht über das Krankheitsbild und dessen spezifischen Auffälligkeiten informiert sind, wird immer wieder vorgebracht, dass die Probanden entweder die Beschwerden aggravieren oder sich willentlich zu wenig in den Prüfungsaufgaben anstrengen. Die pauschalste Kritik ist dann die Behauptung, dass das Krankheitsbild CFS wissenschaftlich nicht bewiesen und eine Außenseitermeinung sei. Das spricht nur für Unkenntnis oder mangelnde Auseinandersetzung mit der überwiegend internationalen wissenschaftlichen Literatur.
Seit 1994 (Fukuda) werden Diagnoserichtlinien entwickelt und weiter der Entwicklung der Forschungserkenntnisse angepasst. Die Erkrankung wurde folgerichtig in die Internationale Klassifikation für Diagnosen (ICED 10) unter der Rubrik „Neurologische Erkrankungen“ G 93.3 aufgenommen.
Mittlerweile auch in Deutschland führt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Ihren aktuellen DEGAM-Leitlinien Nr.2 „Müdigkeit“ aus, dass das streng definierte Chronische Müdigkeitssyndrom (CFS) bzw. chronische Erschöpfungssyndrom zwar ein seltenes Beratungsergebnis sei, Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren lediglich dem Ausschluss anderer Erkrankungen dienten, da ein definitiver diagnostischer Test nicht existiere, so dass entsprechende Untersuchungen außer dem Nachweis von Komorbiditäten keine Hinweise zur Ursache oder Therapie des Krankheitsbildes CFS vermitteln könnten.
Die DEGAM-Leitlinien verweisen auf zwei Definitionen, die international für die klinische Versorgungspraxis von Bedeutung seien: Die Definition des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sowie die Definition eines kanadischen Konsensus-Dokuments, das überwiegend von Klinikern formuliert und wesentlich enger gefasst sei als die NICE-Definition. In beiden Dokumenten werde CFS nicht nur als eine Restkategorie nach Ausschluss anderer Erkrankungen beschrieben, sondern als Störung, bei der zusätzlich mehrere Symptome aus mehreren Organsystemen vorliegen müssten.
Wie schon in den CDC-Definitionskriterien für CFS nach Fukuda et al. 1994 nachzulesen ist, ist explizit kein objektivierbarer Befund als definitiver Nachweis des Krankheitsbildes gesichert. Dies entspricht auch den aktuellen Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie „Müdigkeit“. Es ist somit beim derzeitigen Stand des medizinischen Wissens keinesfalls eine Frage der Auswahl hochdifferenzierter Testverfahren, den Nachweis der Erkrankung und Hinweise auf die durch sie bedingten Behinderungen, insbesondere der beruflichen Leistungsfähigkeit bzw. Erwerbsfähigkeit zu erbringen, sondern die Diagnose stützt sich auf die wissenschaftlich ausgearbeiteten Interviews und der Plausibilitätsprüfung der Schilderungen des Krankheitsverlaufs.
Wenn der Verdacht auf eine CFS/ME Erkrankung besteht, muss dieses Phänomen der nachhaltigen Erschöpfung und fehlenden Abrufbarkeit und damit Planbarkeit der Leistungen, das Leitsymptom der Diagnostik ist, berücksichtigt werden.
Insofern bestimmt eine bestimmte Voreinstellung des Gutachters zur Existenz oder medizinischen Glaubwürdigkeit der CFS/ME Erkrankung sein Beurteilungsergebnis.
Verdachtsdiagnose Depression oder Somatisierungsstörung
In der Suche nach einer Erklärung werden CFS Patienten letztlich dann von den somatischen Fachkollegen an Psychiater verwiesen mit der Verdachtsdiagnose Depression oder Somatisierungsstörung.
Anteile davon lassen sich sicherlich oft identifizieren, aber eher im Sinne eines sekundären Geschehens als Reaktion auf die meist plötzlich eintretende massive Erschöpfbarkeit, die einen deutlichen Rückgang der Alltagsaktivitäten nach sich zieht. Es handelt sich also primär um eine somatische Erkrankung, d.h. Angst und Depression treten nicht als Ursache, sondern eher als Folge eines dramatischen körperlichen Kräfteverlustes auf, und werden durch mangelnde Anerkennung und Hilflosigkeit des medizinischen Systems in Deutschland oft noch weiter verstärkt. Meist resultiert daraus sogar eine völlige Berufsunfähigkeit.
Leider ist dieses Krankheitsbild in der BRD immer noch weitgehend unbekannt und von einem aus wissenschaftlicher Sicht unverständlichen Stigma unter den Ärzten belegt. Dies führt dann zu der immer wieder von den Patienten berichteten Frustration, nicht zu wissen, woran sie leiden. Die üblichen Ressourcen aktivierenden Therapieempfehlungen, die dann auf der Annahme, es handele sich um eine larvierte Depression, basieren, wie Aktivitätsaufbau, Sport und Belastungsgrenzen überwinden, sind aber für CFS Patienten in hohem Maße kontraproduktiv, verschärfen sogar das Krankheitsgeschehen. Im Gegensatz müssen CFS-Erkrankte sehr genau Grenzen der Belastbarkeit ausloten und respektieren lernen. Hier setzt unser Biomarker Forschungsprojekt an. Wir haben eine diagnostische Untersuchungsmethode entwickelt, mit der wir Fatigue von der Erschöpfung aus psychischen Gründen abgrenzen können. Biomarker Forschungsprojekt
Diagnostisches Vorgehen
Eine chronische Erschöpfung, die durch Erholung nicht mehr abklingt begleitet mit weiteren somatischen fluktuierenden Beschwerden legt die Verdachtsdiagnose Chronisches Fatigue Syndrom nahe. Um diese Verdachtsdiagnose „chronisches Fatique-Syndrom“ (CFS) zu bestätigen, erfordert dies zunächst eine umfangreiche somatische Ausschlussdiagnostik von möglichen einzelnen somatischen Krankheitsursachen der beklagten Symptomatik wie z.B. Schilddrüsen-, Leber-, Stoffwechsel-, neurologischen und Hirnerkrankungen oder Zustand nach Tumorerkrankungen. Falls keine dieser Erkrankungen diagnostiziert werden konnten, wird der beklagte Symptomenkomplex mit einer komplexen Symptomliste erfasst. Dazu wurden verschiedene diagnostische Interviews entwickelt. Wir beziehen uns auf das Neueste, die kanadischen CFS-Kriterien. Als ursächlich für die CFS-Erkrankung wird derzeit als kleinster gemeinsamer Nenner der beforschten Hypothesen ein Zusammenbruch der Hypophysen-Nebennierenrinden-Stressachse gesehen mit daraus resultierenden vielfältigen Funktionsstörungen in den somatischen Funktionsbereichen.
Nach den derzeit gültigen internationalen wissenschaftlichen Leitlinien ist zur Diagnose das semistrukturierte diagnostische Interview für CFS, die „kanadischen Kriterien“ durchzuführen.
Diagnostisches ärztliches Interview nach den Kanadischen Consens Kriterien
Wichtig ist immer der Vergleich zu dem Befinden vor dem Beginn des Zusammenbruchs. Die Symptome sind typisch für die massive Regulationsstörung des autonomen Nervensystems mit der Überbetonung des Sympathikus und der Unterbetonung des Parasympathikus und damit der Störung im komplexen innerkörperlichen Informations- und Regelsystem.
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Eine von der obersten amerikanischen Gesundheitsbehörde (CDC Centers for Disease Control and Prevention) eingesetzte Kommission war beauftragt worden, die Diagnosestellung und die Spezifität der Erkankung in Abgrenzung zu psychischen und neurologischen Erkrankungen zu überprüfen. Diese Kommission kam zu dem Ergebnis, dass CFS keine originär psychische Störung ist, auch den Begriff Myalgic Encephalomyelitis findet sie missverständlich, da der Begriff Enzephalomyelitis eine Hirnhautentzündung, die aber mit den üblichen Methoden der CCT und MRT-Kopf nicht nachzuweisen sei, und der Begriff Myalgia (Muskelschmerzen) zwar vorhanden, aber nicht das Kernsymptom sei, nahelege. Vielmehr kommt das Gremium nach Sichtung sämtlicher Forschungsbefunde zu diesem Thema zu dem Schluss, dass die beklagte Kernsymptomatik auf ein Versagen der Signalübertragungsstrukturen, ob nerval, hormonell und immunologisch, hindeute. Nur so sei auch die massive Einschränkung in der Leistungsfähigkeit und besonders in der Wiederholbarkeit und dauerhaft abrufbarer Leistungsfähigkeit zu erklären. Diese Überlastung des körperlichen „Informationssystems“ physisch, kognitiv und emotional beeinträchtigt erkrankte Personen in allen Organsystemen (eine Grundlage der Diagnose) und in allen Aspekten ihres Lebens. Die Kommission schlägt daher eine neue den derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnissen adäquatere Namensgebung vor: Systemische Belastungsintoleranzerkrankung (SEID Systemic exertion intolerance disease).
Überlegungen zur Ätiologie
Wie entsteht diese Belastungsintoleranz, die Dauerbelastung unseres Systems? Eine chronische Stimulation der Warnfunktion der Amygdala (Gefahrenwarnfühler) im Limbischen System (Gefühlsverarbeitungszentrum) führt zu einer chronische Bereitstellung von Stimulation des vegetativen Nervensystems über die Hypophysen-Nebennierenrinde-Stressachse. Die Folge ist ein chronisches Ungleichgewicht von Sympathikus und Parasympathikus zu Ungunsten der Erholungsfunktion über den Parasympathikus. Das führt zu Veränderung der chronobiologischen Strukturen. Normale Cortisolausschüttung verändert sich. Der Tagesrhythmus des Cortisolspiegels nivelliert sich auf hohem Niveau. Dies führt zum Fehlen der abendlichen Absenkung, die zur Erholung und REM Schlaf notwendig ist mit dem Effekt der schon bald wahrgenommenen Schlafstörungen. Zusätzlich führt der hohe Cortisolspiegel zu einer Beschleunigung des metabolischen Systems mit den Folgen der thermischen Überhitzung, die nachts drastischer wahrgenommen wird z.B. als unerklärliches Schwitzen. Die Folge ist eine erhöhte Dauerspannung des muskulären Systems. Bei weiter bestehender chronischer Überlastung verändert sich der chronobiologische Rhythmus, indem die Cortisolausschüttung tagsüber sich auf niedrigem Niveau, abends aber weiterhin auf höherem Niveau einpendelt.
Die fortschreitenden Prozesse im Sinne eines Teufelskreises führen neurobiologisch zu einer Abkapselung der Amygdala von den regulierenden Systemen – Hippocampus (Bewegung) und Frontalhirn (Vernunft) – im Sinne eines Rückzuges auf Flight or Fight Mechanismen.
Dadurch werden autonome Prozesse und Mechanismen in Gang gesetzt. Diese unterliegen nicht mehr der Steuerung des Frontalhirns. Psychologisch wird dieser Prozess wahrgenommen als diffuse Ängste und Lähmungsgefühle der intentionalen Leistungsbereitschaft, somatisch als Herzenge, Tonisierung des muskulären Systems mit den Folgen der Angespanntheit und diffusen Schmerzen. Weitere Folgen finden sich bei den respiratorischen Parametern, ein System, das auf vermeintliche gefährliche Situationen sich einstellen muss, wie die Amygdala vorgaukelt, braucht mehr Sauerstoff. Das führt zu einem erhöhten VO2 Max Bedarf, das Atemvolumen nimmt zu über erhöhte Atemfrequenz. Es entsteht Kurzatmigkeit, der Puls erhöht sich.
Ein Hinweis auf eine systemisch gestörte Sauerstoffverarbeitung zeigt sich in der Spiroergometrieuntersuchung. Wenn diese Untersuchungen in einem 24 stündigen Abstand widerholt werden, findet sich bei CFS Patienten eine Leistungsminderung von 15% im Gegensatz zu gesunden Personen.
Die Balancestörung des autonomen Nervensystems ist messbar. Wir wenden dazu die Messung der Körpergrundspannung mit dem SAM Gerät (entwickelt und beforscht an Hochleistungssportlern an der Sporthochschule und dem Olympiazentrum Hamburg von Dr. C. Ziaja) und der Herzratenvariabilitätsmessung (HRV) mit Positionsveränderung und Langzeitmessung in der Entspannungsphase an. Eine chronifizierte Regulationsstörung zeigt sich in dem Missverhältnis der Frequenzen des Sympathikustonus im Vergleich mit dem Parasympathikus. Erste Publikationen dazu sind in Vorbereitung.
Die Abkapselung der Amygdala lässt sich nach neuestens Forschungsergebnissen der Standford University finden.
Funktionale MRT Scans bei CFS Patienten fanden Störungen in den Leitungsbahnen zwischen Limbischem System und Großhirnrinde (Zeineh et al. 2015). Dies würde zu den fluktuierenden kognitiven Störungen in der Informationsverarbeitung passen, die CFS Patienten auch als Brain Fog bezeichnen. Die Autoren vermuten sogar, dass diese Befunde in Zukunft als Biomarker für CFS dienen könnten.
Zeineh MM, Kang J, Atlas SC, Raman, MM, Reiss AL, Norris JL, Valencia I, Montoya JG: Right Arcuate Fasciculus Abnormality in Chronic Fatigue syndrom. Radiology: Volume 274: No 2, 2015
Therapeutische Ansätze
Mittlerweile gibt es auf Forschungsebene erste Hinweise auf wirksame Behandlungsmethoden für die Erkrankung CFS.
Die andauernden Schmerzen, die auch teilweise resistent gegenüber Analgetika sind, und die massive Erschöpfung führen zu einer Defizitstruktur und Reduktion des alltäglichen Bewegungs- und Trainingsumfangs sowie eine weitgehende Vermeidung schneller Bewegungsabläufe mit den Folgen, dass die natürliche Regulationsfähigkeit des autonomen Nervensystems zu Ungunsten des parasympathischen Systems abnimmt. Die sympathische Innervierung nimmt zu, auch durch den psychologischen Effekt der Negativbewertung der durch den Patienten wahrgenommenen Lebenssituation und den Symptomen, die nach der Literatur als existentielle körperliche Bedrohung interpretiert werden müssen. Die Patienten sind unfähig, ihre gewohnten Leistungen abzurufen, sehen sich konfrontiert mit einer Vielzahl von somatischen Beschwerden für die die konsultierten Ärzte keine fundierte Erklärung und auch keinen Therapieansatz haben. Die dann üblicherweise Abschiebung in die Psycho-Schublade ist eine weiterreichende Stigmatisierung. Das macht Angst.
Hier muss dann die erste Säule der Therapie ansetzen, eine auf das Krankheitsbild abgestufte Psychotherapie mit dem Ziel, dem Patienten durch Vermittlung eines schlüssigen Erklärungsmodells (Psychoedukation) wieder Zuversicht und Handlungsfähigkeit zurück finden zu lassen. Eine längerfristige Begleitung dieses Prozesses in einer Größenordnung von ca. 50 Stunden einer kognitiven Verhaltenstherapie wäre erforderlich. Dies deckt sich auch mit den Empfehlungen der internationalen Therapieleitlinien.
Die zweite Säule zielt auf die Wiedergewinnung der Regulationsfähigkeit des autonomen Nervensystems.
Die Regulationsstörung zeigt in der Messung der Herzratenvariabilität (HRV) – in den USA Goldstandard der Stressmessung –in der posturalen Messung mit Lageveränderung vom Liegen ins Sitzen einen gleichbleibenden hohen Frequenzanteil des Sympathikustonus und eine Abwesenheit von parasympathischen Frequenzen. Dies spricht für ein „eingefrorenes“ System, das noch nicht einmal auf Lageveränderung oder auch in der Langzeitmessung im Liegen auf einen eigentlich entspannenden Zustand reagiert.
Hier zeigen sich durch auf sportwissenschaftlicher Basis entwickelte körpertherapeutische Übungen deutliche Erfolge, die sich auch in den Messergebnissen niederschlagen. Somit wird der Therapiefortschritt überprüfbar.
Schlafstörungen bei ME/CFS und Long/Post Covid und PostVac Fatigue
Die chronische Stimulation der Warnfunktion hat Einfluss auf den Schlaf-Wach Rhythmus
Medikamente bei Schlafstörungen
Schlafstörungen sind bei ME/CFS Erkrankten dramatisch vorhanden. Die Problematik spiegelt sich ja auch darin wieder, dass Schlafstörungen ein „MUSS“ Kriterium für die Diagnose ME/CFS ist.
Wir messen regelmäßig unsere Patienten mit der Herzratenvariabilitätsdiagnostik, bei der man Auskunft erhält inwieweit der Sympathikus oder der Parasympathikus aktiv ist. Bei den Nachtmessung sehen wir durchweg, die Überaktivität des Sympthaikus und die Abwesenheit des Parasympathikus, der für die Tiefschlafphasen zuständig ist.
Also kein Wunder, dass Schlafstörungen vorhanden sind und der Schlaf nicht erholsam ist.
Unserer These nach bringt die chronische Sympathikusüberaktivierung das gesamte Regelsystem im Körper durcheinander, also auch den Schlafrhythmus.
Der natürliche Rhythmus – tagsüber wach und „kampfbereit“ und abends zur Ruhe kommen und Erholen – funktioniert nicht mehr.
Schlafmittel funktionieren da auch nicht richtig, betäuben eher nur, aber produzieren keine Tiefschlafphasen.
Manchmal entstehen sogar paradoxe Effekte, dass man nach Schlafmitteleinnahme besonders unruhig wird. Das wird immer als Nebenwirkung des Schlafmittels eingeordnet.
Ich sehe einen Zusammenhang mit dem übererregten Verteidigungssystem der Amygdala, deren Aufgabe ja ist, uns vor möglichem Schaden zu bewahren. Wenn die Amygdala dann „mitkriegt“, dass von außen durch ein künstliches Mittel eine Dämpfung des Wachseins und Denkens eintritt, was Schlafmittel ja bewirken sollen, um zur Ruhe zu kommen, dann fährt die Amygdala erst recht hoch. Dann haben auch die stärksten Schlafmittel keine Chance.
Mein Rat:
Deshalb gilt mein Rat, in erster Linie eine gute Schlafhygiene zu betreiben mit den Ratschlägen, die überall nachzulesen sind.
Aber dann zusätzlich sich um die übereregte Amygdala zu kümmern.
Mit unserem Verstand können wir in begrenztem Masse Einfluss auf die Steuerung des autonomen Nervensystems nehmen.
Durch ruhigere und vertiefte Atmung können wir erreichen, dass der Puls sich verlangsamt, ein Signal an den Körper: keine Gefahr.
Dies können wir mit Gedanken verstärken mit sogenannten Selbsthypnotischen Sätzen:
Abends vor dem Schlafen Gehen oder im Bett:
Ich darf jetzt zur Ruhe kommen, der Tag ist vorüber, mein Tagwerk ist getan. Alles andere hat Zeit bis morgen. Jetzt ist Ausruhen und Erholung angesagt. Ich bin in Sicherheit, kein Anlass mehr wachsam zu sein, jetzt dürfen wir loslassen.
Das Medikament, was ich jetzt genommen habe, ist keine Gefahr für mein inneres System, sondern eine Unterstützung.
Diese Sätze wie ein Mantra wiederholen und dabei die beruhigende Atemtechnik anwenden.
Bei schweren Schlafstörungen müssen diese Maßnahmen wochenlang wiederholt werden. Der Tropfen hölt den Stein. Der Geist und der Körper gewöhnt sich nur langsam um. Hier ist Geduld und Konsequenz gefragt.
Wie gesagt, meiner Erfahrung nach erzeugt ein Medikament alleine keinen gesunden Tiefschlaf, erzeugt nur Abhängigkeit. Aber es hilft im Gesamtkontext, nur den ersten Schritt zu machen.
Medikamente ( eine nicht vollständige Auflistung aus der Praxiserfahrung):
Nahrungsergänzungsmittel
5 HTP: verschafft dem Körper zusätzlich Tryptophan, das er zum Aufbau von Serotonin und Melatonin braucht
Melatonin; schlafanstossender Neurotransmitter
GABA: dämpft die Gehirnaktivität, verlangsamt die neuronalen Reize
Magnesium: verstärkt die Wirkung von GABA, der Botenstoff, der neuronale Reize hemmt, die den Körper wach und aktiv halten wie in Stresssituationen
Ayurvedische Medikamente
Brahmi: abends einnehmen
Ashwaganda: schon in drei Dosen über den Tag verteilt, um zur Ruhe zu kommen
Pflanzliche Mittel als Tee
Passionsblume, Baldrian, Hopfen, Melisse, Lavendel und andere
Pflanzliche Medikamente
Lasea, Neuraxan, Hoggar, Johanniskraut, Laif, CBD Öl und andere
Bei folgenden Medikamenten besteht Abhängigkeitsgefahr, nur ärztlich zu verordnen
Z Substanzen
Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon
Benzodiazepine
Tavor, Oxazepam
Neues Medikament (noch keine Erfahrung in der Praxis)
Daridorexant (Quviviq) Orexinrezeptorantagonist, soll nicht sedieren, sondern nur die übermäßige Wachsamkeit reduzieren
Antidepressiva
Keine direkte Abhängigkeitsgefahr aber Gewöhnung möglich, nur auf Rezept,
Trimipramin, Amitryptilin; bis 25 mg nur schlafanstoßende keine antidepressive Wirkung
Mirtazepin: schon in niedriger Dosierung (7,5mg) schlafanstoßende Wirkung
Neuroleptika
Atosil (Promethazin): Niederpotentes Neuroleptikum,
über den Tag verteilt z.B. 3mal 10 mg kann es die steigende Anspannung über den Tag begrenzen, abends 25mg
Quetiapin, Olanzapin: hoch potente Neuroleptika, Gefahr Überhang am nächsten Tag
Hypnotika
Sollten nur stationär eingesetzt werden
Für ME/CFS Patienten gilt immer, mit der kleinsten Dosis beginnen!
Generell hilft Akupunktur mit Dauernadeln die innere Dauerspannung zu bremsen.
Erwarten Sie keine sofortige Veränderungen, denn die Umstellung des inneren Systems braucht seine Zeit!!
Weitere Information zum Chronic-Fatigue-Syndrom erhalten Sie auf folgenden Seiten
Lost Voices Stiftung – Hilfe für Menschen mit ME / CFS
Fatigatio e.V. Bundesverband Chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS/CFIDS/ME)
Deutsche Gesellschaft für ME / CFS
Charité Fatigue Centrum
International Association for Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis
Institute for Neuro-Immune Medicine Research Studies